Finanzierung

Finanzierung


Eins vorneweg: In Deutschland ist medizinische Intensivpflege in der eigenen Häuslichkeit oder in betreuten Wohngemeinschaften für intensivpflegebedürftige Patientinnen und Patienten finanzierbar. Als gesetzlich Versicherter haben Sie grundsätzlich Anspruch auf umfassende Versorgung in der eigenen Häuslichkeit – zuständig ist Ihre Kranken- und Pflegeversicherung.

Bei der außerklinischen Intensivpflege wird dabei zwischen einem Anspruch auf Behandlungspflege, einem Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung unterschieden. Darüber hinaus bedürfen Patienten zum Beispiel zusätzlicher besonderer Heil- und Hilfsmittel oder einer Wohnumfeldanpassung, die unter Umständen für eine intensive Pflegesituation durchzuführen ist.

Im Wesentlichen übernimmt diese Leistungen die soziale Pflegeversicherung nach SGB XI, die gesetzliche Krankenversicherung ist lt. SGB V ebenso eintrittspflichtig. Die gesetzliche Unfallversicherung kann nach SGV VII bei einer eintretenden Pflegesituation infolge eines Unfalls für bestimmte Leistungen zuständig sein. Reichen alle Leistungen der Sozialversicherungsträger und eigene Mittel dennoch nicht aus, so hat der Patient unter Umständen nach SGB XII Anspruch auf Sozialhilfe.

Sozialgesetzbuch V – Gesetzliche Krankenversicherung
Ziel des SGB V – Gesetzliche Krankenversicherung war bei dessen Schaffung vor allem, Krankheitskosten und Verdienstausfall auszugleichen. Im Laufe der Zeit sind jedoch noch weitere Leistungen hinzugekommen, zum Beispiel solche zur medizinischen Rehabilitation.
Die Leistungen der Krankenversicherung sind grundsätzlich als Vollversorgung ausgestaltet.
Sie sind begrenzt durch:

  • Das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs. 1 SGB V): Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten
  • Die Festbetragsregelung (§ 12 Abs. 2 SGB V): Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, so erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht, wenn sie alleine diesen Betrag übernimmt

Arznei- und Verbandmittel – § 31 SGB V, Arzneimittel-Richtlinie
Die Kosten für Arzneimittel sind von den Kassen zu übernehmen. Allerdings gibt es Ausnahmen: Arzneimittel, die weniger als fünf Euro kosten, Bagatell-Arzneimittel oder Lifestyle Medikamente, unwirtschaftliche Arzneimittel mit geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen und grundsätzlich nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel.

Heilmittel – §32 SGB V, Heilmittel-Richtlinie
Heilmittel sind ärztlich verordnete medizinischen Dienstleistungen, die nur Angehörige entsprechender Gesundheitsfachberufe erbringen dürfen. Es handelt sich also nicht, wie der Name vermuten lässt, um sachliche Mittel. Beispiel hierfür sind: Maßnahmen der physikalischen Therapie, der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie sowie Maßnahmen der Ergotherapie. Hier beträgt die Zuzahlung 10 % der Kosten sowie zehn Euro je Verordnung.

Hilfsmittel – § 33 SGB V, Hilfsmittel-Richtlinie
Hilfsmittel sind solche Gegenstände, die erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Beispiele hierfür sind: Absauggeräte, Einlagen, Hör- und Sehhilfen, Prothesen, Gehhilfen und Lagerungshilfe. Kassen müssen diese insbesondere dann zur Verfügung stellen, wenn sie im Hilfsmittelverzeichnis der gesetzlichen Krankenversicherung gelistet sind. Der Anspruch umfasst auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch, die notwendige Wartung und die technische Kontrolle.

Häusliche Krankenpflege – § 37 SGB V, HKP-Richtlinie
Die zentrale Vorschrift für Leistungen im Rahmen der außerklinischen Intensivpflege ist § 37 SGB V. Danach haben Versicherte gegenüber ihrer Krankenkasse einen Anspruch auf Versorgung mit häuslicher Krankenpflege (HKP), die die Kasse durch geeignete Pflegekräfte sicherstellen muss. Kann die Krankenkasse keine Kraft für die häuslichen Krankenpflege stellen oder besteht ein Grund, davon abzusehen, sind den Versicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte Kraft in angemessener Höhe zu erstatten (§37 Abs. 4 SGB V). Die Zuzahlung beträgt in jedem Fall 10 % der Kosten, begrenzt auf die ersten 28 Kalendertage der Leistungsinanspruchnahme je Kalenderjahr sowie zehn Euro je Verordnung (§ 37 Abs. 5 SGB V).

Spezialisierte ambulante Palliativversorgung – § 37b SGB V, SAPV-Richtlinie
Schwerstkranke und sterbende Menschen haben einen Anspruch auf Übernahme der Kosten für einen palliative (leidensmindernde) medizinische und pflegerische Behandlung – auch in der häuslichen oder familiären Umgebung. Diesen Leistungsanspruch regelt § 37b SGB V. Er umfasst ärztliche und pflegerische Leistungen einschließlich ihrer Koordination insbesondere zur Schmerztherapie und Symptomkontrolle und zielt darauf ab, die Betreuung der Betroffenen in der vertrauten Umgebung des häuslichen oder familiären Bereichs zu ermöglichen.

2. Sozialgesetzbuch XI – Soziale Pflegeversicherung
Mit dem Pflegeversicherungsgesetz wurde 1994 das elfte Sozialgesetzbuch geschaffen und in den Kanon der Sozialgesetzbücher aufgenommen. Die soziale Pflegeversicherung hat vor allem das Ziel, die Lebenssituation der Pflegebedürftigen zu verbessern. Dazu bietet das Gesetz jedoch nur eine Grundversorgung: Die Leistungen der Pflegeversicherung sind, anders als bei der Krankenversicherung gedeckelt. Aus der Sicht des Patienten ist es mithin grundsätzlich besser, wenn eine Eintrittspflicht der Krankenkassen besteht, zum Beispiel im Rahmen der häuslichen Krankenpflege. Ist hingegen die Pflegekasse zur Leistung verpflichtet, dann ist deren Leistungspflicht betragsmäßig von vornherein begrenzt.

Voraussetzungen für einen Leistungsanspruch
Für einen Leistungsanspruch aus der sozialen Pflegeversicherung gibt es formelle Voraussetzungen, vor allem Versicherungspflicht, Vorversicherungszeit und Antrag. Schwieriger in der Praxis ist es aber, die materiellen Hürden zu überwinden. Diese finden sich in den §§ 14, 15 SGB XI. Dreh- und Angelpunkt sind dort der Pflegebedürftigkeitsbegriff und die Pflegegrade. Konkretisierungen finden sich in den Pflegebedürftigkeits-Richtlinien. Diese regeln die Abgrenzung der Merkmale der Pflegebedürftigkeit und der Pflegegrade sowie das Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit (§ 18 SGB XI).
Pflegebedürftig ist, wer eine gesundheitlich bedingte Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder seiner Fähigkeiten aufweist und deshalb der Hilfe durch andere bedarf. Dazu muss der Versicherte körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitliche Belastungen haben. Außerdem ist es notwendig, dass er diese nicht selbständig ausgleichen oder bewältigen kann.

3. Sozialgesetzbuch VII – Gesetzliche Unfallversicherung
Die vorrangige Aufgabe der Unfallversicherung ist es, mit allen geeigneten Mitteln dafür zu sorgen, dass Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten sowie arbeitsbedingte Gesundheitsgefahren verhindert werden.

Kommt es trotz aller Prävention zu einem Schadensfall, sorgt die gesetzliche Unfallversicherung dafür, die Gesundheit und die Leistungsfähigkeit der Versicherten mit allen geeigneten Mitteln wiederherzustellen. Außerdem erbringt sie Entschädigungsleistungen. Mit andern Worten: Wenn die intensivpflegerische Versorgung auf einen Unfall oder eine Krankheit zurückgeht, die ihre Ursache im Berufsleben hat, so kommt die gesetzliche Unfallversicherung als Kostenträger in Frage.

4. Sozialgesetzbuch IX – Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen
Das neunte Sozialgesetzbuch kümmert sich ausschließlich um die Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen. Von daher ist das SGB IX hinsichtlich der Finanzierung von Leistungen im Rahmen der außerklinischen Intensivpflege nur im Ausnahmefall anwendbar.
Folgende Leistungen kommen in Frage:

  • Medizinische Rehabilitation (§§ 26 ff. SGB IX)
  • Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (§§ 33 ff. SGB IX)
  • Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft (§§ 55 ff. SGB IX)

Für Patienten, die intensivpflegebedürftig sind, dürften vor allem Leistungen aus der ersten und dritten Gruppe einschlägig sein. Im ersten Leistungskomplex sind dies zum Beispiel Krankengymnastik, Bewegungs- und Ergotherapie sowie Logopädie, im dritten Leistungsbereich die Versorgung mit bestimmten Hilfsmitteln, Hilfen zur Förderung der Verständigung mit er Umwelt sowie Hilfen bei der Beschaffung, dem Umbau der Ausstattung und der Erhaltung einer Wohnung.

5. Sozialgesetzbuch XII – Sozialhilfe
Gerade in der außerklinischen Intensivpflege, die meist hohe Kosten auslöst, reichen Einkommen, Vermögen und Sozialleistungen der Pflegekunden nicht aus, um die dringend notwendigen Leistungen zu finanzieren. In dieser Situation kann die Sozialhilfe einspringen.

(Literaturverzeichnis Grundlage der Kapitel 5. und 6. sind die genannten Sozialgesetzbücher, Gesetze und Verordnungen. Sie können über die juris GmbH, dem juristischen Informationssystem für die Bundesrepublik Deutschland, abgerufen werden: www.gesetze-im-internet.de oder über www.dejure.org)

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